教育部清寒優秀學生勵學獎學金

國立臺北護理健康大學

*學號:

*班級 / 姓名 / 手機:

*身分類別:

A類：具 114 學年度第 2 學期學雜費減免資格者（含低收、中低收、身障學生及子女、特殊境遇家庭子女孫子女、原住民學生）。
B類：具 114 學年度不利處境學生助學金補助資格、家庭突遭變故經審核通過，或經學校認定為經濟不利學生。

*雙親是否健在:

父母健在父母雙亡
單親家庭(單歿) 單親家庭(離婚/失聯/不詳

*父母親職業:

EX: 父/離 + 母/菜市場攤販 OR 父/計程車司機 + 母/歿

請填職業名稱，勿填「服務業、餐飲業」等類別。

*自述家庭清寒現況(300-500字):

勿填寫自傳。

*驗證碼

申請人聲明事項

本人知悉本案屬政府獎學金，基於資源不重複原則，已領有其他政府機關發給性質相同獎學金的學生，將不得重複領取！例如：「原住民獎學金」、「縣市政府獎學金」等資格者，須擇一領取，如為「助學金」性質之補助，或附有服務義務獎學金性質補助，與本案性質不同，仍可申領本獎學金。

本人知悉在獎助期間如有休學、退學、轉學情形者，自事實發生次月起，停止發給後續月份獎學金。如未能即時通知學務處有就學狀態改變之事實，導致溢領獎學金情形，校方將予以追繳。

本人同意獲獎後經查確有重複領取政府獎學金之事實，願配合校方辦理「擇一領取」之相關程序，或配合繳回溢領獎學金。

本人同意將本次申請相關個人資料提供學務處進行獎學金評審與核發依據，且資料不需退還。

申請人簽名：

下方由學校審核填寫

1141 學期班排名	1142 學期班排名	1141 學期操行成績	1142 學期操行成績

身分及懲處審核：